平成２８年１２月更新
北関西ジャパンネット
北関西情報通信株式会社
<info@kitakansai.jp>

ご記入頂きました内容は全て暗号化(SSL暗号化プロトコル)されて弊社に送信されます。

この申込フォームは、ＮＴＴのフレッツ光をご利用中の方を対象にした専用申込みフォームです。

現在、ＮＴＴの光回線をご利用でない方は、専用のお申込用紙をご利用頂くか、ｋｉｔａｋａｎｓａｉ光 新規申込フォームから行って下さい。

　ｋｉｔａｋａｎｓａｉ光サービス転用申込フォーム
北関西情報通信株式会社 御中

北関西ジャパンネットインターネットサービス加入契約約款を承諾の上、下記のｋｉｔａｋａｎｓａｉ光の転用申込みをいたします。

　
紹介者名・取次店名
◆お客様情報◆
nkansaiの契約状況 契約している (契約番号を入力して下さい)
契約していない
nkansai契約番号
申込み区分
個人 法人
フ　リ　ガ　ナ
お名前(法人名)
メールアドレス
生年月日(半角) 19 年　 月　 日　(個人の場合)
年　齢(半角) 歳　(個人の場合)
生年月日および年齢が正しく入力されていない場合は登録できません。
性　　　別 男　 女
郵　便　番　号 −
ご住所フリガナ
ご　　住　　所
電　話　番　号
ＦＡＸ　番　号 （お持ちでない場合は不要です。）
担　　当　　者 　(法人の場合)
所　属　部　署 　(法人の場合)
ご連絡先電話番号 自宅　　 勤務先　　 携帯・ＰＨＳ
電話番号：
ご連絡先ＦＡＸ番号
※企業・法人等の事業所の場合は、ご担当される方のお名前と所属部署を必ずご記入下さい。

◆お申込みサービス情報◆
申込サービス区分 ｋｉｔａｋａｎｓａｉ光ファミリー (一戸建て向け)
ｋｉｔａｋａｎｓａｉ光マンション (集合住宅向け)
ｋｉｔａｋａｎｓａｉ光ファミリー+光電話 (一戸建て向け)
ｋｉｔａｋａｎｓａｉ光マンション+光電話 (集合住宅向け)
光電話をご利用希望される場合回線利用料に加え、770円/月+通話料等が発生します。
利用料金支払方法 口座引落月額払い
カード月額払い　

◆カード情報 (カード月額払いをご希望される方のみ)◆
カード名義人
クレジットカード
(半角) 		カード会社
JCB VISA UC Master Card
カード番号
- - -
有効期限
(月)/ (年)
03/02 の場合　03(月)/02(年)

◆ご希望ファーストメールアカウント◆ (新規に弊社とご契約頂く方のみ)
第１希望(半角)
第２希望(半角)
第３希望(半角)
※アルファベット小文字と数字、ハイフン[ - ]やアンダーバー[ _ ]はご使用できます。
※文字数は3文字以上12文字以内。頭文字に数字は使えません。
※アルファベット大文字やカンマ[ , ]やピリオド[ . ]は使えません。)
※セカンドメールアドレスのお申込みは、サービスご契約後にホームページから受付しております。

◆回線情報◆
転用承諾番号※
転用承諾番号
有効期限※		20 年　 月　 日
番号ポータビリティ 希望する (現在の電話番号を引き続き利用する場合)
希望しない
回線名義フリガナ
回線名義
回線設置住所
設置希望場所の
電話番号

◆コンサルティング情報◆
コンサルティング
第１希望日		20 年　 月　 日 午前　午後
コンサルティング
第２希望日		20 年　 月　 日 午前　午後

※コンサルティングは、ｋｉｔａｋａｎｓａｉ光利用受付開始日以降の日付になります。従いまして、コンサルティング希望日は申込日より４日以上経過した日付で利用受付開始日以降の日付でご指定下さい。
※入力漏れがある場合はご指定の日にコンサルティング（電話）ができない事があります。
※「コンサルティング希望日」とは、弊社からお客様に対しサービスの説明を電話でさせて頂く日となりますので、お申込み日の翌々日以降（土・日・祝日を除く）でご指定下さい。
※ご連絡する日付・時間は土曜・日曜・祝日を除く午前９時から午後５時までとし、時間の指定できませんのでご了承下さい。

◆お勤め先情報◆ （個人で申込みの場合）
勤務名フリガナ
勤 務 先 名
所 属 部 署
郵便番号(半角) −
住　　　所
電話番号(半角)
Ｆ Ａ Ｘ(半角)

メモ

ｎｋａｎｓａｉにご提供いただいた個人情報の取扱いについて
ｎｋａｎｓａｉにご提供いただいた個人情報につきましては、
「Ｎｏｒｔｈ　Ｋａｎｓａｉ　Ｊａｐａｎ　Ｎｅｔ　サービス会員約款」に 記載されている目的の範囲内で利用させていただきます。

ｎｋａｎｓａｉの情報保護（セキュリティ）ポリシーについて


上記の内容でｋｉｔａｋａｎｓａｉ光の
転用申込みを行います。

　　　　


　お申込み上のご注意

※お申込み前に契約約款、North Kansai Japan Net サービスの重要事項説明、
本ページおよびｋｉｔａｋａｎｓａｉ光のご案内を必ずお読み下さい。
※現在ご契約の光回線によっては、ひかり電話の電話番号の変更、工事が発生する場合があります。
※ｋｉｔａｋａｎｓａｉ光はＮＴＴ西日本のフレッツ光ネクストの提供地域のみご利用頂けます。
※フレッツ光ネクスト提供地域でもＮＴＴ設備の都合により一部の地域で提供できない場合もあります。
※お申込みのキャンセルは「ＦＡＸ」または「電子メール」等の文書でご連絡下さい。
※電子メールや電話による登録内容の連絡は行っておりませんのでご了承願います。

お問い合わせ窓口
０１２０−８８９４８６ (フリーダイヤル・新規利用申込問合せ専用)
０５０−３４３０−５５５５ (インターネット電話)
お電話番号はおかけ間違いのないようご注意下さい。
受付時間 9:30〜19:00　月〜土（祝日・休業日は除く）

ｋｉｔａｋａｎｓａｉ光 トップ 北関西ジャパンネット kitakansai.jp