ｋｉｔａｋａｎｓａｉ光サービス新規申込フォーム

平成２８年１２月更新
北関西ジャパンネット
北関西情報通信株式会社
<info@kitakansai.jp>

ご記入頂きました内容は全て暗号化(SSL暗号化プロトコル)されて弊社に送信されます。

この申込フォームは、ＮＴＴのフレッツ光をご利用中でない方を対象にした専用申込みフォームです。

現在、ＮＴＴの光回線をご利用中の方は、専用のお申込用紙をご利用頂くか、ｋｉｔａｋａｎｓａｉ光転用申込フォームから行って下さい。

　ｋｉｔａｋａｎｓａｉ光サービス新規申込フォーム

北関西情報通信株式会社御中

北関西ジャパンネットインターネットサービス加入契約約款を承諾の上、下記のｋｉｔａｋａｎｓａｉ光の利用申込みをいたします。

紹介者名・取次店名

◆お客様情報◆

nkansaiの契約状況

契約している (契約番号を入力して下さい)
契約していない

nkansai契約番号

申込み区分

個人

法人

お名前フリガナ

お名前(法人名)

メールアドレス

生年月日(半角)

19 年　月　日　(個人の場合)

年　齢(半角)

歳　(個人の場合)
生年月日および年齢が正しく入力されていない場合は登録できません。

性　　　別

男　女

郵　便　番　号

－

ご住所フリガナ

ご　　住　　所

電　話　番　号

ＦＡＸ　番　号

（お持ちでない場合は不要です。）

担　　当　　者

　(法人の場合)

所　属　部　署

　(法人の場合)

ご連絡先電話番号

自宅　　勤務先　　携帯・ＰＨＳ
電話番号：

ご連絡先ＦＡＸ番号

※企業・法人等の事業所の場合は、ご担当される方のお名前と所属部署を必ずご記入下さい。

◆お申込みサービス情報◆

申込サービス区分ｋｉｔａｋａｎｓａｉ光ファミリー (一戸建て向け)
ｋｉｔａｋａｎｓａｉ光マンション (集合住宅向け)
ｋｉｔａｋａｎｓａｉ光ファミリー+光電話 (一戸建て向け)
ｋｉｔａｋａｎｓａｉ光マンション+光電話 (集合住宅向け)

光電話をご利用希望される場合回線利用料に加え、770円/月+通話料等が発生します。

利用料金支払方法口座引落月額払い
カード月額払い　

◆カード情報 (カード月額払いをご希望される方のみ)◆

カード名義人

クレジットカード
(半角) カード会社
JCB VISA UC Master Card
カード番号
- - -
有効期限
(月)/ (年)
03/02 の場合　03(月)/02(年)

◆ご希望ファーストメールアカウント◆ (新規に弊社とご契約頂く方のみ)

第１希望(半角)

第２希望(半角)

第３希望(半角)

※アルファベット小文字と数字、ハイフン[ - ]やアンダーバー[ _ ]はご使用できます。
※文字数は3文字以上12文字以内。頭文字に数字は使えません。
※アルファベット大文字やカンマ[ , ]やピリオド[ . ]は使えません。)
※セカンドメールアドレスのお申込みは、サービスご契約後にホームページから受付しております。

◆回線情報◆

現在の回線状況ＮＴＴのADSL・ISDN・アナログ電話回線を利用中
他社インターネット回線を利用中
インターネット回線を利用していない

番号ポータビリティ希望する (現在の電話番号を引き続き利用する場合)
希望しない

回線名義フリガナ

回線名義

回線設置住所

設置希望場所の
電話番号